A Cirurgia Micrográfica de Mohs é reconhecida mundialmente como o padrão de tratamento para o carcinoma basocelular de alto risco, com taxa de cura de 99% em 5 anos. Para o melanoma, a situação é mais complexa. A técnica tem indicações específicas e bem delimitadas para subtipos de melanoma com extensão subclínica, mas não é o tratamento padrão para a maioria dos casos de melanoma invasivo.
Entender quando a Cirurgia de Mohs é indicada para o melanoma exige compreender as diferenças biológicas entre os subtipos do tumor e as limitações técnicas que historicamente dificultaram seu uso nessa neoplasia.
Por que a Cirurgia de Mohs não é o padrão para todos os melanomas
O principal desafio técnico da Cirurgia de Mohs no melanoma está na análise histológica intraoperatória. Os cortes congelados utilizados na Cirurgia de Mohs permitem identificar claramente as células do carcinoma basocelular nas margens do espécime. As células de melanoma, especialmente em subtipos com extensão in situ, têm morfologia que pode ser difícil de diferenciar das células dendríticas benignas da derme nos cortes rápidos.
Essa limitação foi superada em parte com o desenvolvimento de técnicas imuno-histoquímicas adaptadas ao intraoperatório, que utilizam marcadores como MART-1 e Melan-A para identificar células melanocíticas neoplásicas com maior especificidade. O uso dessas técnicas exige infraestrutura laboratorial especializada e treinamento específico do cirurgião, o que restringe a disponibilidade da Cirurgia de Mohs para melanoma a centros de referência.
Indicações da Cirurgia de Mohs para melanoma
As diretrizes internacionais estabelecem indicações precisas para o uso da Cirurgia Micrográfica de Mohs em melanoma. Essas indicações se concentram nos subtipos que apresentam extensão subclínica relevante e crescimento horizontal predominante.
Lentigo maligna e melanoma lentigo maligna
O lentigo maligna é o subtipo de melanoma com maior indicação estabelecida para a Cirurgia de Mohs. Aparece principalmente em áreas cronicamente fotoexpostas, especialmente na face de pacientes idosos. Cresce de forma horizontal, com extensão subclínica que frequentemente excede em muito os limites visíveis da lesão.
A extensão subclínica do lentigo maligna é o problema clínico central. Cirurgias convencionais com margem fixa de 5 a 10 mm frequentemente deixam tumor residual nas margens porque a lesão se estende microscopicamente além do que a dermatoscopia ou a inspeção visual conseguem delimitar. A Cirurgia de Mohs, com análise de 100% das margens em tempo real, permite identificar e remover essas extensões com precisão milimétrica.
Estudos publicados mostram que a taxa de recidiva do lentigo maligna tratado com Cirurgia de Mohs com imuno-histoquímica intraoperatória é inferior à da excisão convencional, com menor perda de tecido sadio em uma região como a face onde a preservação é crítica.
Melanoma desmoplásico
O melanoma desmoplásico é um subtipo raro e de comportamento agressivo, com extensão neurotropica (crescimento ao longo de nervos) e extensão subclínica ampla. Sua apresentação clínica pode simular uma cicatriz ou uma placa fibrótica, o que frequentemente atrasa o diagnóstico.
A extensão subclínica do melanoma desmoplásico torna a margem fixa convencional inadequada. A análise de 100% das margens pela Cirurgia de Mohs permite mapear a extensão real do tumor e garantir margens livres com maior precisão. Centros de referência em melanoma utilizam a técnica especialmente para melanomas desmoplásicos localizados na cabeça e no pescoço.
Melanoma in situ em localizações especiais
O melanoma in situ (fase de crescimento radial, sem invasão da derme) em localizações de alto risco como a face tem indicação potencial de Cirurgia de Mohs quando a preservação de tecido sadio é crítica. A extensão subclínica de melanomas in situ na zona facial é documentada na literatura e torna as margens fixas da excisão convencional menos confiáveis do que para lesões no tronco.
Onde a Cirurgia de Mohs não é indicada para melanoma
Para a maioria dos melanomas invasivos (Clark IV ou V, Breslow acima de 1 mm), o tratamento padrão é a excisão cirúrgica ampla com margens definidas pelo estadiamento tumoral, frequentemente associada à biópsia de linfonodo sentinela. A Cirurgia de Mohs não substitui esse protocolo.
Melanomas nodulares, acral lentiginoso, mucoso e subungual têm comportamento biológico dominado pelo componente invasivo vertical, não pela extensão horizontal subclínica. Para esses subtipos, a análise de margens da Cirurgia de Mohs não oferece vantagem clínica sobre a excisão convencional com margens adequadas ao estadiamento.
A decisão sobre o uso de Cirurgia de Mohs em melanoma é complexa e deve ser tomada por especialista com treinamento específico em oncologia cutânea e Cirurgia de Mohs. A avaliação deve considerar o subtipo histológico, a localização, a espessura do tumor e a infraestrutura laboratorial disponível para a análise intraoperatória.
A diferença entre Mohs para CBC e Mohs para melanoma
A Cirurgia de Mohs para carcinoma basocelular e para melanoma compartilha o princípio técnico de análise de 100% das margens em cortes horizontais. O que difere é o método de identificação celular.
Para o CBC, a identificação das células neoplásicas nos cortes congelados é direta e confiável. O patologista reconhece as ilhotas de células basaloides com facilidade nos cortes rápidos. Para o melanoma, a análise é mais complexa: células de melanoma in situ e melanócitos dendríticos normais têm morfologia similar nos cortes de hematoxilina-eosina convencional, exigindo marcadores imuno-histoquímicos para diferenciação confiável.
Essa diferença técnica explica por que o Mohs para melanoma requer equipamento laboratorial adicional, maior tempo de análise por etapa e experiência específica do cirurgião nesse subgrupo de casos.
Quando buscar avaliação especializada para melanoma
O melanoma é a urgência oncológica da dermatologia. Ao contrário do carcinoma basocelular, que pode aguardar 2 a 4 semanas para avaliação cirúrgica, o melanoma invasivo confirmado deve ser avaliado por especialista em oncologia cutânea no menor tempo possível.
As diretrizes recomendam que o tratamento cirúrgico definitivo do melanoma seja realizado em no máximo 4 a 6 semanas após o diagnóstico histopatológico. Para casos de alto risco, esse prazo é ainda menor.
Em Santa Catarina, com 80 casos de melanoma estimados em Florianópolis em 2025 pelo INCA, o acesso a especialista com treinamento em oncologia cutânea e Cirurgia de Mohs é um recurso crítico para os casos que têm indicação específica da técnica.
Carcinoma espinocelular: indicações de Cirurgia de Mohs além do melanoma
O debate sobre a Cirurgia de Mohs para melanoma não deve obscurecer outra indicação importante da técnica: o carcinoma espinocelular (CEC). O CEC é o segundo câncer de pele mais comum e tem potencial metastático significativamente maior do que o carcinoma basocelular.
Para o CEC, as indicações de Cirurgia de Mohs são bem estabelecidas pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Tumores em zona H da face, especialmente em lábio e orelha, têm alto risco de metástase linfonodal e extensão subclínica que torna as margens fixas convencionais menos confiáveis. A análise de 100% das margens em tempo real é a vantagem que a Cirurgia de Mohs oferece também para esses casos.
CECs com invasão perineural são indicação obrigatória de Cirurgia de Mohs. A invasão perineural no CEC implica risco aumentado de disseminação ao longo de nervos e potencial comprometimento do sistema nervoso periférico. A remoção guiada pela análise intraoperatória de todas as margens é a única técnica que garante remoção completa nesses casos.
Pacientes imunossuprimidos com CEC têm comportamento tumoral mais agressivo e taxa de metástase mais elevada do que a população imunocompetente. Para esse grupo, a Cirurgia de Mohs é indicada mesmo para tumores que, em pacientes com imunidade normal, poderiam ser tratados com excisão convencional.
CECs recidivados têm indicação categórica de Cirurgia de Mohs, pela mesma lógica que os CBCs recidivados: o tecido cicatricial dificulta a delimitação das margens, e o padrão de crescimento tumoral após a primeira cirurgia é frequentemente mais infiltrativo.
A avaliação de qualquer CEC em localização de alto risco com especialista certificado em Cirurgia de Mohs antes da cirurgia definitiva é a conduta que maximiza a taxa de cura e minimiza o risco de metástase regional. O mesmo especialista que trata CBCs de alto risco em Santa Catarina está habilitado para avaliar e tratar CECs de alto risco com a mesma técnica.
Em Santa Catarina, onde a incidência de câncer de pele não melanoma chega a 133,22 casos por 100.000 habitantes, o volume de CECs de alto risco que chegam ao sistema de saúde é expressivo. A mesma infraestrutura e o mesmo nível de certificação que garantem o tratamento do CBC de alto risco são aplicados ao CEC quando os critérios de indicação estão presentes. Para o paciente catarinense ou da região sul, a existência de um programa certificado em Florianópolis oferece acesso a esse padrão de tratamento sem necessidade de deslocamento para São Paulo ou Rio de Janeiro.
Avaliação com especialista em Cirurgia de Mohs em Santa Catarina
O Dr. Timótio Dorn (CRM/SC 22594 | RQE 13225) possui certificação pela Sociedade Brasileira de Dermatologia para atuação em Cirurgia Micrográfica de Mohs e dedica-se intensivamente à técnica desde 2018. Realizou mais de um ano de treinamento exclusivo e intensivo em cirurgia de Mohs e, desde então, já realizou e coordenou mais de 2 mil procedimentos. Atua também na formação de novos cirurgiões de Mohs como coordenador do fellowship da área no Hospital Santa Teresa, em Florianópolis, hospital de referência em dermatologia pública em Santa Catarina.
A avaliação inclui teleconsulta pré-operatória para pacientes de outras cidades e estados. Para casos de melanoma, a teleconsulta deve ser solicitada com urgência, acompanhada do laudo histopatológico completo.
Agende sua avaliação em drtimotiodorn.com.br.
Perguntas frequentes sobre Cirurgia de Mohs para melanoma
Cirurgia de Mohs é indicada para todo tipo de melanoma?
Não. A indicação é específica para subtipos com extensão subclínica relevante, principalmente lentigo maligna, melanoma desmoplásico e melanoma in situ em localizações de alto risco. Para melanomas invasivos com componente vertical predominante, o padrão é a excisão ampla com estadiamento.
Qual a taxa de cura da Cirurgia de Mohs para lentigo maligna?
Estudos publicados mostram taxas de recidiva local inferiores para o lentigo maligna tratado com Cirurgia de Mohs com imuno-histoquímica intraoperatória em comparação com a excisão convencional. As taxas específicas variam conforme a casuística, mas a superioridade da análise de 100% das margens sobre a amostragem parcial é consistente.
A Cirurgia de Mohs para melanoma é diferente da para CBC?
O princípio é o mesmo: análise de 100% das margens em tempo real. A diferença técnica está no método de identificação celular. Para o melanoma, são necessários marcadores imuno-histoquímicos intraoperatórios (MART-1, Melan-A) para diferenciação confiável das células neoplásicas. Isso exige infraestrutura adicional e aumenta o tempo por etapa.
Melanoma detectado tardiamente tem indicação de Cirurgia de Mohs?
Em melanomas avançados com invasão profunda, linfonodomegalia ou metástases, o protocolo inclui cirurgia ampla, biópsia de linfonodo sentinela e avaliação oncológica sistêmica. A Cirurgia de Mohs não é a técnica principal nesses casos.
O diagnóstico de melanoma é uma urgência?
Sim. O melanoma deve ser avaliado e tratado no menor prazo possível após o diagnóstico histopatológico. Cada semana de atraso pode implicar progressão do estadiamento tumoral. Ao contrário do CBC, que tolera janelas de avaliação mais amplas, o melanoma exige ação rápida.
O Dr. Timótio Dorn é médico dermatologista (CRM/SC 22594). Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui consulta médica.