O tratamento de melanoma é definido pelo estadiamento, e o índice de Breslow é o parâmetro central dessa decisão. O percurso começa na biópsia diagnóstica, avança para a excisão ampliada com margens proporcionais à espessura do tumor e pode incluir a pesquisa de linfonodo sentinela. Este guia percorre cada etapa, explica por que a biópsia não encerra o tratamento e delimita onde a Cirurgia de Mohs se aplica.
O tratamento de melanoma não segue um protocolo idêntico para todos. A conduta se define pelo estadiamento da doença, e o estadiamento depende principalmente de um número que só aparece depois da biópsia: a espessura do tumor em milímetros. Dois pacientes com lesões de aparência semelhante na pele podem seguir caminhos bastante diferentes.
Há um ponto do percurso que gera confusão com frequência e tem consequência clínica direta. A remoção da lesão na biópsia não é o tratamento. Ela retira a lesão com margem estreita, o suficiente para o diagnóstico, e uma segunda cirurgia amplia essas margens depois que o laudo fica pronto. Quem não retorna para essa segunda etapa interrompe o tratamento pela metade.
Este guia descreve o percurso típico segundo as diretrizes brasileiras: o que o laudo revela, como as margens são calculadas, quando a pesquisa de linfonodo sentinela é indicada, o que muda no melanoma in situ, por que a Cirurgia Micrográfica de Mohs não trata o melanoma invasivo e como funciona o seguimento de longo prazo.
O que define o tratamento do melanoma
A conduta se organiza a partir do laudo histopatológico. Este panorama não substitui a orientação do médico assistente para cada caso, que considera fatores individuais não contemplados em uma descrição geral.
O índice de Breslow organiza a decisão
O índice de Breslow mede em milímetros a espessura do tumor, da camada granulosa até a porção mais profunda da neoplasia. É o fator prognóstico isolado mais importante do melanoma e determina a largura das margens na cirurgia definitiva.
Essa medida explica por que o tamanho aparente da mancha na pele diz pouco. Uma lesão pequena na superfície pode ter crescido em profundidade, e é a profundidade que orienta a conduta.
O que mais o laudo revela
Além da espessura, o laudo informa a presença de ulceração, o índice mitótico e o estado das margens da peça retirada. A ulceração é fator de pior prognóstico e altera o estadiamento dentro de uma mesma faixa de Breslow. Esses dados alimentam a classificação segundo o sistema AJCC, que define o estágio e orienta a necessidade de investigação adicional.
A biópsia não é o tratamento
A biópsia excisional retira a lesão com margem estreita, suficiente para o diagnóstico, insuficiente para o tratamento. Depois do laudo, uma segunda cirurgia amplia as margens ao redor da cicatriz da primeira, e esse procedimento é o tratamento propriamente dito.
Pacientes que se sentem bem após a biópsia e não retornam para a ampliação deixam risco de doença residual na área. O intervalo entre as duas etapas é curto e planejado, e a espera prolongada entre elas não é neutra.
Excisão ampliada: o tratamento padrão do melanoma invasivo
A excisão ampliada remove a área ao redor da cicatriz da biópsia com margens definidas em função da espessura de Breslow, buscando controle local e redução do risco de recidiva.
Como as margens são definidas
As margens obedecem a faixas estabelecidas em diretriz e crescem conforme a espessura do tumor. Melanomas finos exigem margens menores, e lesões mais espessas demandam ampliação maior. A decisão pertence ao cirurgião e considera também a topografia da lesão. Em regiões com pouca pele disponível, como face e extremidades, o planejamento equilibra o controle oncológico e a viabilidade do fechamento.
A ampliação também retira tecido em profundidade, não apenas nas laterais. O plano de profundidade acompanha a espessura do tumor original e a anatomia da região operada.
A peça retirada segue novamente para análise histopatológica. Esse segundo exame confirma que as margens estão livres e verifica a ausência de doença residual na área ampliada, informação que fecha a etapa cirúrgica do tratamento.
Reconstrução e cicatriz
O fechamento pode ser direto ou exigir técnicas de reconstrução, conforme o tamanho do defeito e a elasticidade da região. A cicatriz resultante é maior que a da biópsia, o que costuma surpreender quem não foi orientado previamente sobre essa diferença.
A maturação da cicatriz ocorre ao longo de meses, com melhora progressiva do aspecto inicial. A fotoproteção rigorosa sobre a área operada faz parte do cuidado nesse período.
Pesquisa de linfonodo sentinela
A pesquisa de linfonodo sentinela identifica o primeiro linfonodo que recebe drenagem da área do tumor e o analisa em busca de células tumorais. O objetivo é estadiar a doença, e não tratar o tumor primário.
Quando é indicada
As diretrizes brasileiras indicam o procedimento em melanoma cutâneo com espessura superior a 1,0 mm. O critério existe justamente para evitar procedimento desnecessário em lesões finas, cujo risco de acometimento linfonodal é baixo. A técnica preserva o paciente da morbidade associada a dissecções linfáticas extensas e sem indicação, mais comuns antes da consolidação do método.
O que o resultado muda no percurso
O resultado pesa fortemente no prognóstico e define elegibilidade a tratamentos adjuvantes. Séries brasileiras com seguimento médio de 37 meses descreveram mortalidade em torno de 6% entre pacientes com resultado negativo e próxima de 30% entre aqueles com resultado positivo.
Esses números descrevem populações estudadas e não preveem o desfecho de nenhum paciente individualmente. Um resultado positivo altera o plano de tratamento e não representa ausência de opções terapêuticas.
Melanoma in situ e lentigo maligno
O melanoma in situ está confinado à epiderme e não invadiu a derme. Sem invasão, não há risco de metástase, e as margens exigidas na cirurgia são menores que as do melanoma invasivo.
O lentigo maligno é uma forma de melanoma in situ que surge em pele cronicamente fotoexposta, especialmente na face de pessoas mais velhas. Cresce lentamente ao longo de anos e apresenta uma dificuldade técnica particular: seus limites laterais são imprecisos ao exame clínico.
Onde o slow Mohs tem lugar
A modalidade conhecida como slow Mohs, com processamento em parafina e leitura histológica diferida, tem papel restrito ao lentigo maligno e ao melanoma in situ, sobretudo em face. A justificativa é a dificuldade de delimitar a extensão lateral da lesão, resolvida pelo mapeamento completo da margem. Essa é a situação em que a técnica micrográfica entra no manejo do melanoma, e ela não se aplica ao melanoma invasivo.
Por que a Cirurgia de Mohs não trata o melanoma invasivo
A Cirurgia Micrográfica de Mohs é padrão-ouro para carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular, com análise de 100% das margens durante o próprio ato operatório e margem de 1 a 2 mm ampliada apenas onde ainda existe tumor. A pergunta sobre aplicá-la ao melanoma é razoável e aparece com frequência em consultório.
A resposta está no que determina o prognóstico de cada doença. Nos carcinomas, o controle da margem lateral resolve a maior parte do problema. No melanoma invasivo, o que define o desfecho é a profundidade e o estado dos linfonodos, questões que o controle da margem lateral não endereça.
A conduta padrão do melanoma invasivo permanece sendo a excisão ampliada com margens definidas pelo Breslow, associada à pesquisa de linfonodo sentinela quando indicada.
Tratamento nos estágios avançados
Nos estágios avançados, o tratamento deixa de ser exclusivamente cirúrgico e incorpora terapias sistêmicas, com condução por oncologia clínica.
Imunoterapia
A imunoterapia com nivolumabe e pembrolizumabe estimula o sistema imunológico a reconhecer e atacar as células tumorais. Sua incorporação ampliou a sobrevida global em casos avançados e alterou o cenário terapêutico da doença.
Terapia-alvo e a mutação BRAF
A terapia-alvo com inibidores como vemurafenibe e dabrafenibe age sobre alterações moleculares específicas do tumor. Sua indicação depende da presença da mutação BRAF, verificada em exame do material tumoral.
Quem conduz cada etapa
O dermatologista conduz o diagnóstico, a cirurgia dermatológica e o seguimento cutâneo. O tratamento sistêmico da doença avançada pertence à oncologia clínica. Compreender essa divisão evita expectativas equivocadas sobre qual profissional acompanha cada fase.
Quanto tempo dura o tratamento
A duração varia conforme o estágio e não segue um calendário fixo. Nos casos iniciais, o percurso costuma se concentrar em algumas semanas, entre a biópsia, a liberação do laudo e a cirurgia de ampliação.
A espera entre etapas merece atenção. O melanoma tem comportamento tempo-dependente, e intervalos longos entre o diagnóstico e a cirurgia definitiva permitem que o tumor avance em profundidade. Filas de dois a três meses para a etapa cirúrgica representam risco real, não apenas desconforto.
Nos estágios que demandam tratamento sistêmico, a duração se estende por meses, com esquemas definidos pela oncologia clínica conforme o protocolo adotado e a resposta observada.
Depois do tratamento: o seguimento que não termina
O seguimento é parte do tratamento do melanoma, e não uma etapa opcional após a alta cirúrgica. Ele inclui exame de toda a superfície cutânea e palpação das cadeias linfonodais, com periodicidade definida pelo estágio da doença.
Quem teve um melanoma apresenta risco aumentado de desenvolver um segundo tumor primário, independente do primeiro. Esse risco justifica a manutenção do acompanhamento mesmo em pacientes tratados de lesões finas e com excelente prognóstico. Autoexame regular e fotoproteção contínua complementam as consultas e reduzem o intervalo entre o surgimento de uma nova lesão e sua identificação.
O cenário do melanoma em Santa Catarina
Santa Catarina registra 133,22 casos por 100 mil habitantes de câncer de pele não melanoma, a maior incidência do país segundo o INCA. Para o melanoma especificamente, a estimativa é de cerca de 80 casos em Florianópolis em 2025.
O estado conta com rede oncológica estruturada no SUS, e o CEPON, em Florianópolis, é a referência estadual em oncologia. A etapa dermatológica do percurso, que inclui diagnóstico, cirurgia e seguimento cutâneo, pode ser conduzida em paralelo ao acompanhamento oncológico quando este é necessário.
Avaliação e acompanhamento em oncologia cutânea em Florianópolis
O diagnóstico de melanoma exige avaliação com profissional habilitado em oncologia cutânea, tanto para a conduta cirúrgica dermatológica quanto para o seguimento de longo prazo. A urgência aqui é real: melanoma não comporta espera de meses por uma vaga.
O Dr. Timotio Dorn (CRM/SC 22594 · RQE 13225) atua em oncologia cutânea e cirurgia dermatológica em Florianópolis e em Rio do Sul, com certificação em Cirurgia Micrográfica de Mohs emitida pelo Departamento de Cirurgia Micrográfica da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Na consulta, avalio a lesão com dermatoscopia, defino a conduta cirúrgica cabível e estruturo o plano de seguimento. Agende sua avaliação.
O Dr. Timotio Dorn é médico dermatologista (CRM/SC 22594 · RQE 13225). Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui consulta médica.
Perguntas frequentes sobre tratamento de melanoma
Tiraram a lesão na biópsia. O tratamento acabou?
Não. A biópsia excisional remove a lesão com margem estreita, suficiente para estabelecer o diagnóstico e insuficiente para tratar a doença. A ampliação de margens é uma segunda cirurgia, planejada depois da liberação do laudo, e constitui o tratamento propriamente dito do melanoma invasivo. Deixar de realizá-la interrompe o tratamento pela metade.
Por que preciso operar de novo no mesmo lugar?
A ampliação de margens remove tecido ao redor da cicatriz da biópsia, na largura definida pela espessura de Breslow encontrada no laudo. O objetivo é o controle local da doença e a redução do risco de recidiva. A extensão só pode ser calculada depois do resultado histopatológico.
A Cirurgia de Mohs não seria melhor por ser mais precisa?
A Cirurgia Micrográfica de Mohs é padrão-ouro para carcinoma basocelular e espinocelular, situações em que o controle da margem lateral resolve a maior parte do problema. No melanoma invasivo, o prognóstico depende da profundidade do tumor e do estado dos linfonodos, questões que a análise da margem lateral não consegue endereçar.
O melanoma é tratado com quimioterapia?
A quimioterapia como tratamento de primeira linha corresponde a um cenário terapêutico ultrapassado. Nos estágios avançados, o tratamento sistêmico atual se apoia em imunoterapia, com medicamentos como nivolumabe e pembrolizumabe, e em terapias-alvo condicionadas à presença de mutações específicas no tumor, entre elas a mutação BRAF.
Linfonodo sentinela positivo significa que não há mais o que fazer?
Não. O resultado positivo altera o estadiamento e o plano terapêutico, incluindo a avaliação de tratamento adjuvante conduzido pela oncologia clínica. Ele indica prognóstico mais reservado quando se observam populações estudadas, sem determinar o desfecho de nenhum paciente individualmente. Existem condutas específicas para esse cenário.
Vou precisar de acompanhamento para sempre?
O seguimento após melanoma é prolongado e sua periodicidade varia conforme o estágio da doença tratada. Ele se justifica pelo risco de recidiva e pelo risco aumentado de um segundo melanoma primário. Os intervalos entre as consultas tendem a se alongar com o passar do tempo.
